氏名※必須（入力例：神出　太郎）

ふりがな※必須（入力例：かんで　たろう）

生年月日※必須（入力例：昭和50年10月28日）

住所※必須（入力例：651-2304　兵庫県神戸市西区神出町小束野３０−１７）

携帯電話番号※必須（入力例：090-0000-0000）

E-Mail※必須（入力例：rakunou@aaa.aaa）

E-Mail【確認】※必須（入力例：rakunou@aaa.aaa）

参加の動機※必須該当するところに印を付けてください

駅前講座※必須該当するところに印を付けてください

相談カード※必須該当するところに印を付けてください

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