兵庫県農村ボランティア会員登録申し込み

フリガナ　※必須

（例　ヒョウゴ　タロウ）

お名前　※必須

（例　兵庫　太郎）

生年月日　※必須

（例　昭和40年1月1日）

自宅電話番号 ※1

※1，※2 はどちらか必須。可能な限り両方を登録してください。
（例　999-999-9999）

携帯電話番号 ※2

（例　090-000-0000）

FAX番号

（例　999-999-9999）

E-Mail　※必須

（例　furusatomura@forest-hyogo.jp）

〒　※必須

（例　650-0011）

ご住所　※必須

《下記の最も当てはまるものにチェックしてください》

ふるさとむらまでの使用交通機関

自家用車等を使って自分で行く
最寄りの駅まで送迎があれば行く

登録方法及び活動場所

活動場所を決めずに、会員登録だけする
活動場所を決めて登録する

登録を希望するふるさとむら地区名(複数可)