農村ボランティア会員登録申し込みフォーム

フリガナ ※必須 (例 ヒョウゴ タロウ)
お名前 ※必須 (例 兵庫 太郎)
生年月日 ※必須 (例 昭和40年1月1日)
自宅電話番号 ※1 (例 999-999-9999)
  ※1,※2 はどちらか必須。可能な限り両方を登録してください。
携帯電話番号 ※2 (例 999-999-9999)
FAX番号 (例 999-999-9999)
E-Mail ※必須
 ※必須 (例 123-4567)
ご住所 ※必須
《下記の最も当てはまる  に チェックを入れてください》
ふるさとむらまでの
使用交通機関
自家用車等を使って自分で行く
最寄りの駅まで送迎があれば行く
登録方法及び活動場所 活動場所を決めずに、会員登録だけする
活動場所を決めて登録する
   登録を希望するふるさとむら地区名(複数可)